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[淮安时评] 两会关注:零差率与按病种付费冰火不容,为何乐此不疲?

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发表于 2019-2-23 16:27:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

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        为了缓解老百姓的就医负担,自2008年起,各级财政在新医改方面的投入持续加大,截止2017年,各级财政累计新增投入8.8万亿,投入的力度和强度不但超过我国历史上任何一个时期,而且远超欧美日等发达经济体。加大投入虽然让患者个人卫生支出的占比从2008年的40.4%下降为2017年的28.77%,但是从患者实际支出的金额来看,却从2008年的5875.86亿元增加到了2017年的15133.6亿元,涨幅为157.56%。
        海量财政资金投入换来的结果却是患者负担的不降反升,原因何在?
        根本原因在于目前的支付方式存在严重的问题。与英国、日本、台湾等医疗卫生绩效较高的经济体普遍大范围采用“按病种付费”不同,我国主要采用“按项目付费”。
        所谓“按项目付费”,就是按诊疗项目付费,如尿常规一项多少钱、血常规一项多少钱,每种药多少钱。诊疗检查的项目越多,药品数量越多、越贵,医院收的钱就越多,医保花的钱就会多。
        所谓“按病种付费”,则是将一项疾病(包括单病种DRG和疾病诊断组DRDs)的所有诊疗费用打包定价,作为医保支付的标准,医保机构按这个统一标准向医疗机构支付费用。诊疗检查的项目越多,药品数量越多、越贵,医院的成本越大,盈利就越少。
        理论和实践都证明,“按病种付费”有利于调动医疗机构在保障医疗服务质量的前提下主动控制费用、减少浪费的积极性。而“按项目付费”则会导致医疗机构通过过度检查、过度用药获取利益,不利于控制费用、节约卫生资源和提高健康产出效率。
        正因为如此,自2009年医改启动开始,从发布新医改方案到后期印发的医改文件,都一再强调要进行支付方式的改革。2017年6月28日,《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》再一次强调通过推行“按病种付费”来降低“按项目付费”的占比。
        医保支付方式的改革,已经改了9年,为何还要强调呢?
        因为按病种付费这种支付方式在我国根本就没有真正的落地。尽管在媒体的报道中以及在地方政府的汇报材料中都提到了“按病种付费”的改革进展,但我国公立医疗机构药价虚高、回扣泛滥的事实告诉世人:“按病种付费”长期停留在文件和报告上,实际上基本上没落地。
        在“按病种付费”这种打包付费的制度下,病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本,医疗机构要想实现自身利益的最大化,药品的价格是越便宜越好,药品的使用量是越少越好。这种制度设计决定了医疗机构在采购药品时必须想尽一切办法降低药品的采购价,采购价格越低,医生收受回扣的可能性就越小。这就是欧、美、日、台湾等国家和地区没有出现药价虚高、回扣泛滥现象的制度原因。而医改多年来,我国公立医疗机构药价虚高、回扣泛滥、过度用药的问题却愈演愈烈。2013年,央视焦点访谈《漳州医疗腐败,何以全线失守?》节目曝光了零差率实施后的药价虚高的程度和回扣泛滥的范围:漳州全市所有公立医院100%涉案,药价中的50%是“公关费”,药品的招标、配送遴选、医院采购、医生处方的每一个环节都存在腐败。2015年,全国人大代表、广西花红药业董事长韦飞燕更是在两会期间坦承:公立医院“90%以上的药品都有降价空间,价格砍掉50%,一点问题都没有。”
        因此,药价虚高、回扣泛滥成为普遍现象,这一铁的事实足以证明:“按病种付费”虽然在官方的报告中有很多成就、很大进展,但实际上没有落地。
        那么,“按病种付费”这么重要的改革措施,为何上文件出了不少,实际上却落不了地呢?
        因为我们实施了一个世界上绝无仅有的政策——药品零差率政策,这个政策与所有以遏制药价虚高、回扣泛滥,控制医药费用为目标的政策措施都是相悖的,水火不容。零差率的实施必然导致按病种付费、按人头付费等所有有利于控制医药卫生费用、遏制医疗腐败的政策措施都无法落地,全部失效。
为什么这样说呢?
        所谓零差率,是指医疗机构必须按照购进价销售药品,平进平出,不得加价销售。推行这一制度的卫生行政部门认为:禁止医疗机构通过药品(器械、耗材也一样,下略)的购销来获利,医疗机构就失去了使用高价药的动力,也失去了过度用药的动力,因为在零差率政策下,无论医疗机构采购什么价格的药品,也无论药品的使用量是多少,医院的药品购销收益都是0.
        这一制度设计听起来很美好,但是实际结果恰好相反——价格越高、回扣越大的药品,医疗机构的使用量越大;价格合理、没有回扣的药品,医疗机构基本不采购、不使用。原因在于,禁止逐利的制度设计违反人性,违反了“采购价格越低、买方获利越多”这一正常的客观规律,必然破坏正常的市场竞争体系,倒逼药企开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争。在零差率政策下,虽然价格高的药品和价格低的药品,医院的明处收益都是0,但是价格高的药品可以在暗中给医生提供不菲的回扣,而医生的处方决定着药品的销量,因此药品的价格越虚高,给医生的回扣就越大;医生收受的回扣越大,医生过度用药的积极性就越大。因此,零差率是一个典型的“劣币驱逐良币”的政策——“价格虚高有回扣的药品淘汰价格合理无回扣的药品”,这就迫使所有药企不得不建立“高定价、大回扣”的竞争体系,否则就要接受被淘汰的命运。因此,零差率政策下,药价虚高、回扣泛滥不但不可避免,而且必然成为普遍现象。
        显然,按病种付费和零差率是水火不容的两种制度。
        前者尊重医疗机构逐利的正当性,允许并鼓励医疗机构通过降低成本来获利,让医疗机构尽力压低药品采购价,迫使药企不得不底价供货,底价供货,自然就没有回扣的空间,没有回扣的刺激,医生自然就失去了过度用药的动力。
后者否认医疗机构逐利的正当性,高举“破除公立医疗机构的逐利机制”的旗帜,禁止医疗机构通过药品购销差价获利,实际上倒逼所有药企不得不建立“高定价、大回扣”的竞争体系。
        细心的读者也许会问,既然如此,有关部门为何要推行零差率呢?
        这个问题问的非常之好!
        原因很简单。在2006-2008年间讨论国家医改制度时,国家财政部、人社部、商务部等部委认为医改也要遵循经济规律,遵循市场规则,必须像其他实行市场经济体制的国家和经济体一样大力度、大范围推行按病种付费的制度;但是,卫生部门认为,医疗卫生服务具有特殊性,不能走“市场化”的改革道路,必须政府主导,强调通过政府主导的药品集中招标采购、零差率等行政手段来禁止医疗机构获利。尽管支持按病种付费的部委数量很多,但是主导医改方案的设计和实施的部门却是卫生行政部门,这就是零差率得到全面彻底执行而按病种付费无法得到有效实施的原因。
        有人可能会追问,如果说医改刚开始时,有关部门可能并没有意识到零差率这个制度违背客观规律,必然导致药价虚高、回扣泛滥、药物滥用、医保基金浪费、医患关系恶化等一系列严重问题。那么,新医改已经实施了9年,零差率政策的灾难性恶果已经如此严重,为何不但不废除反而乐此不疲的以“破除公立医疗机构的逐利机制”、“破除以药补医”、“坚持公益性”等虚无缥缈的道德口号维护和坚持零差率呢?
        张维迎教授说,“打着国家利益旗号的背后,基本上都是私利。”“有一些谋私利的人常常会打着国家利益的旗号,而老百姓很容易被蒙蔽”。
        首先,某些部门就是“公益性”的旗号来推行零差率的。这个在字面上就很好理解!零差率让医院不能获得购销差价,这不就破除了医疗机构的“逐利机制”了吗?这不就破除了“以药补医”了吗?医疗机构不赚钱了,不就是“公益性”吗?
        其次,零差率已经而且还在继续蒙蔽不少人。绝大多数老百姓都不明白一个非常质朴的道理——天下从来都没有免费的午餐!大多数人都天真的认为,医院实行零差率后,老百姓的负担支出就减少了。实际上,零差率一点也没有减少老百姓的就医负担。因为医院因为药品零差率而减少的收入,政府通过提高医疗服务费和增加政府直接投入的方式补给医院了。一边降低药费,医院的利益一点没有减少,“公立医疗机构的逐利机制”哪里被“破除”了呢?在减少药费的同时提高医疗服务费,老百姓的负担减少了吗?所谓的“公益性”又体现在哪里呢?
        最后,也是最重要、最关键的一点。零差率不但不是一个实现公益性的政策,而是一个典型的谋取私利的政策。
        文章开头已经分析,零差率是一个典型的“劣币驱逐良币”的政策——“价格虚高有回扣的药品淘汰价格合理无回扣的药品”,这就迫使所有药企不得不建立“高定价、大回扣”的竞争体系,否则就要接受被淘汰的命运。“高定价”是“大回扣”的前提条件,根据现行政策规定,公立医疗机构的药品采购价由卫生行政部门主导的药品集中招标采购确定。正因为如此,药品招标就成为决定药企命运的生死大战,为了避免被淘汰的命运,每一次药品招标,药品生产经营企业必须不择手段、动用一切资源公关招标部门,谋求高价中标,预留足够的回扣空间。这使得主导药品集中招标采购的部门成为权力最大、油水最厚的衙门。我国公立医疗机构每年的药品采购额为1万亿,按照5%的公关费用这个行规估算,公关招标机构的费用约为500亿元,平摊每个省(直辖市、自治区)约16亿元。正因为如此,中国社科院教授朱恒鹏指出:“集中招标的过程不是降低药品费用的过程,不是减少返利回扣等不正之风的过程,而是相关部门参与药品利益分配的过程”。
        反过来,如果没有零差率,让按病种付费制度落地,那么有关部门就会从一个肥缺变成清水衙门。因为在按病种付费制度下,医疗机构就可以通过降低药品采购价获利,药企就没有必要也不可能采用“高定价、大回扣”的竞争策略,质量、服务、价格的公开竞争将代替公关权力部门的竞争。这就是按病种付费虽然是个好制度,却只说不做;零差率虽然是个坏制度,却乐此不疲、全面推行的根本原因。


点评

海!外直播 t.cn/RxlBLRZ 禁闻视频 t.cn/RxkPOKp 一个国家有三千所普通大学,学生大多自费;但却有6000所党校是花纳税人的钱办学,学生全都用纳税人的钱上学!令人发指的是它们的毕业生犯罪率几乎百分之百!  发表于 2019-2-25 22:53
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